Druki do rekrutacji

+            

Załącznik nr 1 

 

 

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 

 

1. Imię (imiona) i nazwisko ............................................ nazwisko rodowe........................................ 

2. Data i miejsce urodzenia …...............................................................................................................  

3. Numer ewidencji (PESEL) ................................................................................................................  

4. Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................ 

   .............................................................................................................................................................  

                      (dokładny adres)  

5. Wykształcenie ...................................................................................................................................  

   .............................................................................................................................................................  

                (nazwa szkoły i rok jej ukończenia)  

   .............................................................................................................................................................  

    (zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)  

6. Wykształcenie uzupełniające .............................................................................................................  

   .............................................................................................................................................................  

   (kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)  

 

7. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia 

zatrudnienie od 

(dokładna 

 data) 

zatrudnienie do 

(dokładna data) 

 

Wymiar  

etatu 

miejsce zatrudnienia i stanowisko 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera) ................................................................................................................................................................  

................................................................................................................................................................  

9. Nazwa banku i numer konta (w celu przekazania wynagrodzenia) 

……………………………………………………………………………………………………….. 

………………………………………………………………………………………………………. 

10. Przynależność do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych -  .............................................................................................................................................................. 

                 

 11..Przynależność do Urzędu Skarbowego - ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

 

12. Podstawowe miejsce pracy   TAK / NIE   

 

13. Czy przyznane jest prawo do emerytury/renty (od kiedy) ………………………………………. 

      w przypadku renty stopień niepełnosprawności: lekki, umiarkowany, znaczny * 

  * właściwe podkreślić 

14. Numer kontaktowy ………………………………………………………………………………. 

  

Oświadczam, że podane przeze mnie w kwestionariuszu informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 

 

           ……............................................................. 

    (data i  podpis osoby składającej kwestionariusz) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KLAUZULA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH 

1. ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH 

Nazwa: Szkoła Podstawowa im. prof. J. Kostrzewskiego w Węglewie 

Adres: Węglewo 16, 62-010 Pobiedziska 

Kontakt: 789203600 

 

2. INSPEKTOR OCHRONY DANYCH 

Imię i nazwisko: Anna Rosin 

Kontakt: rosin@o2.pl 

 

3. CEL PRZETWARZANIA 

Państwa dane osobowe w będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego. 

4. PODSTAWY PRAWNE PRZETWARZANIA 

Przesłanka RODO: art. 6 ust. 1 lit. c, art. 6 ust. 1 lit a, art. 9 ust. 2 lit. a RODO 

Podstawa prawna: art. 221 § 1 pkt ustawy z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy, zgoda osoby 

 

5. ODBIORCY DANYCH (LUB KATEGORIE ODBIORCÓW) 

Odbiorcami danych mogą być upoważnieni pracownicy Administratora, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe w celu wykonania obowiązku prawnego, a także podmioty, którym dane zostaną powierzone przez Administratora do zrealizowania celów przetwarzania. 

 

6. OKRES PRZECHOWYWANIA (KRYTERIUM USTALENIA OKRESU) 

Państwa dane zgromadzone w obecnym procesie rekrutacyjnym będą przechowywane do zakończenia procesu rekrutacji. W przypadku wyrażonej przez Państwa zgody na wykorzystywane danych osobowych dla celów przyszłych rekrutacji, Państwa dane będą wykorzystywane przez miesiąc. 

 

7. PRZYSŁUGUJĄCE PRAWA 

W związku z przetwarzaniem danych przysługują Państwu następujące prawa: 

  • dostępu do danych oraz kopii danych, 

  • do wycofania zgody w dowolnym momencie (obowiązuje w stosunku do przetwarzania od momentu złożenia oświadczenia i w sytuacji, w której podstawą prawną przetwarzania jest zgoda), 

  • do żądania sprostowania danych, 

  • do żądania usunięcia danych osobowych oraz bycia zapomnianym, 

  • do żądania ograniczenia przetwarzania, 

  • do przenoszenia danych, 

  • do niepodlegania zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu, 

  • do złożenia skargi do organu nadzorczego (Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych). 

 

8. TRANSFER DO PAŃSTW SPOZA EUROPEJSKIEGO OBSZARU GOSPODARCZEGO I ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWYCH 

Administrator nie będzie przekazywał danych do państw trzecich ani organizacji międzynarodowych. 

 

9. INFORMACJA, CZY PODANIE DANYCH OSOBOWYCH JEST WYMOGIEM USTAWOWYM LUB UMOWNYM LUB WARUNKIEM ZAWARCIA UMOWY ORAZ CZY OSOBA, KTÓREJ DANE DOTYCZĄ, JEST ZOBOWIĄZANA DO ICH PODANIA I JAKIE SĄ EWENTUALNE KONSEKWENCJE NIEPODANIA DANYCH 

Podanie przez Państwa danych osobowych w zakresie wynikającym z art. 221. Kodeksu Pracy jest niezbędne, aby uczestniczyć w postępowaniu rekrutacyjnym. Podanie przez Państwa innych danych jest dobrowolne. 

 

10. ZAUTOMATYZOWANE PODEJMOWANIE DECYZJI, W TYM PROFILOWANIE 

Państwa dane osobowe nie będą przetwarzane w celu podejmowania decyzji w sposób zautomatyzowany ani nie będą wykorzystywane do profilowania.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 2 

 

 

Ja niżej podpisany(a) ………………………………………………………………………………………………… 

(imię i nazwisko) 

 

zamieszkały(a) ………………………………………………………………………………. 

                                                                      (adres zamieszkania) 

 

legitymujący(a) się dowodem osobistym ……………………………………………………. 

                                      (seria i numer dowodu osobistego) 

 

wydanym przez ………………………………………………………………………………………………… 

 

 

 

 

 

 

O ś w i a d c z a m 

 

 

Że mam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych. 

 

 

 

Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego - ,,Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" – (Dz .U. z 1997 r. Nr 88, 

poz. 553 z późn.  zm.). 

 

 

 

 

 

………………………………………….. ……………………………. 

             ( miejscowość, data ) (czytelny  podpis ) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

            Załącznik nr 3 

 

................................................ 

(miejscowość i data) 

................................................... 

                 (nazwisko i imię) 

 

.................................................. 

               (adres zamieszkania) 

 

................................................... 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE 

 

 

Oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe. 

 

 

 

 

Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego - ,,Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" – (Dz .U. z 1997 r. Nr 88, 

poz. 553 z późn.  zm.). 

 

 

 

 

........................................................... 

 (czytelny podpis) 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

Rejestr zmian

Data wprowadzenia dokumentu do BIP: 08 sierpnia 2025 10:04
Dokument wprowadzony do BIP przez: Katarzyna Woźniak
Ilość wyświetleń: 3
08 sierpnia 2025 10:05 (Katarzyna Woźniak) - Zmiana treści zakładki.
08 sierpnia 2025 10:04 (Katarzyna Woźniak) - Dodanie nowej zakładki.